临床案例颅内转移瘤导致快速进展性痴呆一例
患者男，63岁，主因“反应迟钝伴记忆力减退2周”于年4月16日入院。入院前12d下午18:00时左右突发反应迟钝，表情呆板，找不到自己的床和厕所，记忆力减退，不能正确回答问题及辨别周围环境，伴头晕、头痛，持续1h后有所好转；入院前6d患者再次出现反应迟钝，意识不清，言语不清，不认识家门，不能辨认周围环境，找不到厕所门口，行走不稳，并出现摔倒；后患者逐渐出现睡眠增多，思睡，少语、少动，与家人沟通减少，不能正确回答问题，偶有大小便失禁，门诊行头CT示“右侧尾状核头腔隙性脑梗死”收入院。既往糖尿病12年，矽肺1月余。曾水泥厂工作40余年，吸烟40余年，约10支/d，父亲患胃癌已病故，母亲患脑出血已病故。查体：神清，问话可答，回答问题不切题，双侧病理征阳性，其余未见明显阳性体征。内科查体心、肺、腹未见明显异常，全身淋巴结未见肿大。
影像学检查：脑CT：右侧尾状核头腔隙性脑梗死(图1)。脑MRI平扫+增强：颅内多发弥漫性异常信号影，转移瘤可能性大(图2)。脑MRA：脑动脉硬化，多发颅内血管纤细。颈部CTA：颈动脉轻度粥样硬化，各支管腔未见有意义狭窄。胸部CT：双肺多发微小结节改变，符合尘肺改变；左肺上叶尖段后壁空洞，双肺间质纤维化；左侧胸膜肥厚；左侧胸腔积液，心包少量积液(图3)。全腹部CT平扫：左侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能性大；轻度胆囊炎。18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描(18F-FDGPET/CT)：脑内多发高密度结节，右侧顶叶脑膜弥漫性葡萄糖代谢异常增高，考虑转移瘤可能性大；左肺上野尖端含空洞组织团块，葡萄糖代谢环形异常增高，考虑瘢痕局部恶变可能性大；双肺多发小结节，葡萄糖代谢异常增高，考虑尘肺改变，部分转移不除外；双侧锁骨上、纵隔、双肺门多发肿大淋巴结，葡萄糖代谢异常增高，考虑淋巴结转移；全身骨骼多发骨质破坏并葡萄糖代谢增高灶，考虑骨转移。脑电图：大致正常脑电图。
脑脊液检查：(1)年4月18日腰穿结果：初压60mmH2O(1mmH2O=0.kPa)，无色透明，潘氏实验弱阳性，细胞总数8×10^6/L，白细胞数7×10^6/L，分类单个核细胞75％，多个核细胞25％；氯.5mmol/L，糖4.72mmol/L，微量总蛋白0.66g/L；脑脊液病原学检查阴性；脑脊液14-3-3蛋白阴性(中国疾病控制中心)。(2)年4月21日腰穿结果：初压50mmH2O，无色透明，潘氏试验(+/-)，细胞总数15×10^6/L，白细胞数15×10^6/L，分类单个核细胞66.7％，分类多个核细胞33.3％；氯.9mmol/L，糖6.75mmol/L，微量总蛋白0.9g/L。脑脊液未见肿瘤细胞。
血液学检查：(1)血常规、血生化大致正常；凝血四项、甲功五项、肿瘤标志物大致正常；ANCA、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、自身抗体、体液免疫、HIV抗体、TP抗体阴性；ESR18mm/h：(2)T细胞亚群分析：淋巴细胞培养+干扰素(A)：(＜24SFC/10^6PBMC)；淋巴细胞培养+干扰素(B)：(＜24SFC/10^6PBMC)；淋巴细胞培养+干扰素(A+B)：患者经结核分枝杆菌特异性RDI基因编码抗原肽段库A和B刺激后，每10^6个单个核细胞中检测到个释放干扰素-γ的特异性淋巴细胞，不除外活动性结核病。(3)血液PRNPPCR扩增PRNP全序列测定(中国疾病控制中心)：(1)与标准序列对比，序列未出现突变(标准序列号NCBI：NM-.1)；(2)位氨基酸多态性为M/V型；(3)位氨基酸多态性为E/K型。痰液病原学检查：可见上皮细胞、吞噬细胞及炎细胞，查见核异型细胞疑为肿瘤。
诊断：快速进展性痴呆、颅内恶性肿瘤、尘肺、肺癌、2型糖尿病
鉴别诊断：主要与朊蛋白病、血管性痴呆、感染性及代谢性疾病、自身免疫性等疾病进行鉴别。
治疗及预后：患者诊断明确后，立刻予以放疗联合化疗，但发病1个月后死亡。
讨论临床上，这种急性全面的、快速的认知功能减退符合快速进展性痴呆(RPD)的诊断。RPD是一类进展快速的痴呆综合征，这与隐匿起病、缓慢进展的阿尔茨海默病不同，这类综合征在起病数周至数月内即出现认知功能减退并达到严重程度，短时间可以出现死亡。
对于RPD的病因分类目前尚不统一，来自美国旧金山加州大学对例RPD患者进行了分析，发现54％的RPD病因是朊蛋白病，18％的RPD病因为非朊蛋白病(26％神经系统变性病，15％自身免疫性疾病，11％感染性，11％精神性，9％混杂性，28％原因不明)；尚有28％病因尚不明确。来自美国加利福尼亚大学医学院的统计则显示，62％的RPD病因是朊蛋白病，15％为神经系统变性病，8％自身免疫性疾病，4％感染性，精神疾病2％，肿瘤2％，毒性/代谢性2％，血管源性2％，4％病因不明的。但也有不同观点，在西班牙一项研究发现非朊蛋白病占引起RPD的大多数。目前，常使用VITAMINS(V：Vascular血管性；I：Infectious感染性；T：Toxic-Metabolic中毒/代谢性；A：Autoimmune自身免疫性；M：Metastases/Neoplasm肿瘤性包括转移性肿瘤和原发颅内肿瘤；I：Iatrogenic医源性；N：Neurodegenerative神经变性疾病；S：Systemic系统性)，来明确引起RPD的各种病因。因此，RPD病因是多样性的，部分病因引起的RPD是可以治疗的，近来有研究发现甚至有17％部分是可以治愈的(50％自身免疫性，13％感染性，13％精神性，13％肿瘤性，10％毒性/代谢性的)。
本病例特点为老年男性，急性起病，主要表现为快速认知功能减退、精神行为异常，大小便不能自理，并进行性加重，伴神志不清，进而出现生活能力的快速减退等；脑MRI增强提示颅内多发异常信号，经完善18F-FDGPET/CT全身扫描后提示肺部恶性肿瘤合并颅内多发转移瘤，在确诊后的1个月并行放化疗期间快速死亡。根据美国加利福尼亚大学医学院的统计显示，肿瘤只占RPD病因的2％，实属罕见。因此，临床医生应掌握RPD的疾病谱，尤其是VITAMINS原则，需要详细的病史采集、体格检查、神经心理学评估以及各种辅助检查，如血液学、脑脊液，尤其是神经影像学等检查，仍是早期诊断及干预的基础。
[参考文献]
袁俊亮,王双坤,郭晓娟,顾华,董谦,胡文立.颅内转移瘤导致快速进展性痴呆一例.中华医学杂志.年4月第95卷第13期
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