慢性踝关节不稳诊断与治疗的研究进展
来源：中国骨伤-01-24
作者：医院骨科张昊
踝关节不稳是指由于维持踝关节稳定的重要结构受损，导致踝关节频繁内翻或外翻，进而引发踝关节长期慢性疼痛导致创伤性关节炎和功能障碍的一种疾病，也称为踝关节不稳综合征。踝关节不稳主要继发于踝关节扭伤，是临床常见的运动系统损伤，约占所有运动损伤的10％～15％，其中，踝关节外侧副韧带损伤约占90％以上，其中约有10％～30％的患者因治疗不及时或方法不恰当最终发展为慢性踝关节不稳（CAI）。
Guillo等认为CAI可分为功能性不稳定（FAI）和机械性不稳定（MAI）。FAI俗称“打软腿”，患肢常伴有感觉运动障碍和神经肌肉缺陷，患者主观意识上不敢用力；MAI指维持踝关节稳定的相关结构薄弱或松弛，影像学测量距骨倾斜＞10°或距骨前移＞5mm。CAI患者中约96．5％为踝关节外侧不稳，约3．5％为内侧不稳，易发展为创伤性关节炎或继发性粘连性关节炎，严重者造成永久性功能障碍。此外，由于因长期感到踝关节的疼痛和不适感，部分患者极易产生消极情绪。
诊断与分级
诊断方式目前临床常采用应力位影像学评价、超声检查、MRI和关节镜检查等方式诊断CAI。应力位影像学评价指标主要包括：踝关节内翻应力试验，如距骨内翻超过对侧8°～10°，提示外侧副韧带有损伤；＞15°则提示距腓前韧带损伤；15°～30°提示跟腓韧带和距腓前韧带损伤；＞30°提示外侧3条韧带均有损伤；踝关节前抽屉试验，如距骨位移超过3mm时，则为前抽屉试验阳性，提示距腓前韧带损伤。应力位影像学评价在临床的初步检查中有很重要的作用，通常有经验的医师在进行过踝关节应力位试验后，基本可以对患者的损伤情况做一大致评估，然后再进行有针对性的检查。
超声检查：Hintermann等发现超声检查对诊断踝关节韧带损伤有较高的敏感性和特异性，是诊断韧带损伤的一种准确又简便的检查方式。超声检查的优点是可以对踝关节的韧带损伤做出较为直接的诊断，对踝关节韧带的急性损伤敏感性较高。但超声检查无法对CAIⅡ度的韧带损伤情况做出量化结果。临床需要有经验的医师通过双侧踝关节超声结果进行比较得出诊断结果。Guillodo等认为超声检查可以明确CAI患者中有无距腓前韧带损伤。MRI作为一种更先进的检查技术，在检查踝关节韧带损伤过程中具有很高的敏感性和特异性。但Mittlmeier等认为MRI还是缺少广泛的临床应用和确实的有效性，因为有许多患者在MRI检查结果是阴性的情况下出现了CAI的症状。有学者则认为踝关节MRI及关节镜检查是CAI诊断的金标准。踝关节镜检查可明确踝关节内部结构及病理改变，有助于解释CT及MRI等影像学检查结果所见。
CAI分级Rubenstein等认为，如果踝关节外侧副韧带完整，即使内侧副韧带和内踝破坏，距骨也不会发生内、外侧偏移。由此可见，外侧副韧带在维持踝关节稳定性方面起着重要的作用。外侧副韧带的损伤可按解剖学分为3级：Ⅰ级，距腓前韧带拉长。临床主要表现为外踝中度肿胀，踝关节活动不受限或轻、中度受限，无关节松弛。Ⅱ级，距腓前韧带完全断裂合并跟腓韧带部分撕裂。临床表现为局部肿胀伴活动受限，可有轻、中度关节松弛。Ⅲ级，距腓前韧带和跟腓韧带完全撕裂，伴有关节囊和距腓后韧带撕裂，临床表现为踝关节前外侧和足跟部弥漫性肿胀，距腓前韧带和跟腓韧带起止点或走行处有明显压痛。
CAI的治疗
目前临床上对于Ⅰ级踝关节韧带损伤大多主张保守治疗，而对于Ⅱ、Ⅲ级踝关节韧带损伤或保守治疗无效的Ⅰ级损伤则行手术治疗。根据踝关节韧带损伤的情况不同，治疗CAI所选择的手术方式也有所不同。总体上可大致分为解剖重建和非解剖修复两种。
解剖重建解剖重建是指直接对受损韧带进行修复的一种手术方式，以Brostrom术式最具代表性。手术方式为：采用外踝前方切口，切口起自外踝前方，绕过外踝尖，弧形向后，长约5CM，依次切开皮肤及皮下，注意保护足背外侧皮神经，显露出距腓前韧带切断，在维持足外翻5°～8°的情况下，将断端重叠缝合；切开腓骨长短肌腱鞘，拉开腓骨长短肌腱，切开内侧鞘壁，显露跟腓韧带，探查张力，如有松弛，亦行中间切断，断端重叠缝合；逐层关闭伤口。
许多临床医生采用这种术式治疗CAI都取得了不错的疗效。该手术主要适用于残留韧带有足够的长度进行叠瓦状缝合的患者。该术式的优点有：手术方法简单，操作简便，不牺牲腓骨短肌腱，可恢复正常解剖结构并保留距下关节活动度；手术切口小，术后切口感染发生率低。但是该手术也有一定局限性，主要受限于患者局部软组织的损伤情况。对于某些CAI患者，如存在外侧副韧带挛缩、缺失或瘢痕体质，或因患者过度肥胖、从事体力劳动以及对关节功能要求较高的人士如运动员等，则此手术效果欠佳。
非解剖修复经典术式在非解剖修复术式中Watson－Jones和Chrisman－Snook是两大经典的手术方式，也被广大临床医生所认可。Watson－Jones和Chrisman－Snook术式均可为胫距关节与距下关节提供良好的稳定性，术后获得优秀的生物力学性能，在治疗慢性踝关节不稳的过程中可取得较好的疗效。但是，由于这两种术式是非解剖修复手术，也存在很多缺点，如手术过程中移植物的等长性和踝关节的活动度均受到影响，而且术后踝关节的活动受限一直是一个比较突出的问题，主要表现在踝关节内翻受限，有文献报道与健侧相比内翻受限可达20°，此外还有踝关节背伸受限以及距下关节活动受限等，从而出现踝关节功能受限进而导致下肢功能不良。
Schmidt等发现多数患者对手术后的疗效并不满意，部分患者需要进行二次手术。由于在取腓骨短肌腱的过程中手术切口过大，皮缘坏死和过大的手术瘢痕也常有发生。腓骨短肌腱是足外旋、外翻的动力肌之一，取整条肌腱势必会影响腓骨肌腱的稳定，并且因手术切口过大导致的腓肠神经损伤概率增高。
改良术式鉴于传统术式的缺点，所以很多学者都在以往经典术式的基础上进行了改良。Colville等采用部分腓骨短肌腱来重建距腓前韧带和跟腓韧带，取得了很好地生物力学测试结果，但是仍无法解决手术切口过大带来的切口感染、皮缘坏死等并发症。陈前博等在踝关节外侧副韧带的修复过程中，尝试通过一种新的小切口获取部分腓骨短肌腱修复损伤韧带。该术式可以根据肌腱移植物的长短来选择移植物的固定方式，如果肌腱长度足够则可以直接将肌腱缝合，如果长度不够，则可以使用3．5mm锚钉将肌腱固定于距骨上。只游离部分腓骨短肌腱并且在游离的过程中保持腓骨肌支持带不切断，这就减少了对踝关节解剖结构的破坏，更多地保持了腓骨短肌腱的功能。由于传统切口变成了3个部位不同的小切口，极大地减少了手术切口过大所导致的并发症发生率，也减轻了术后瘢痕痛，为康复运动提供了更好的软组织条件。
原位解剖重建近年来，原位解剖重建已被越来越多的临床医生所接受并在临床治疗中得以应用，所用的材料多为自体或异体肌腱，国内外研究也证实了异体材料重建韧带的可行性。应用不同的移植物解剖重建法相对于非解剖重建可以降低术后复发率，并且获得更好的术后疗效。自体移植物选择有半腱肌肌腱、股薄肌、髌腱。有些学者采用自体股薄肌腱解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带取得了很好的临床疗效。该术式的优势在于手术切口小，避免了大切口带来的神经损伤、皮缘坏死等术后并发症的发生，同时该术式保留腓骨短肌腱维持了踝关节外侧的解剖结构稳定性。但股薄肌腱的取出可能会对下肢功能有一定的影响，由于未在腓骨隧道内采用内固定，术后移植物是否会发生滑动，其对手术疗效有无影响还没有明确的证据证实。有学者则采用自体半腱肌腱重建外侧副韧带，该手术优势在于自体半腱肌容易获取，并且半腱肌有足够的长度和强度来重建踝关节外侧副韧带，在提高了治疗效果的同时缩短了手术时间，并且术后发热时间短，无排斥反应。
有些学者采用同种异体肌腱修复重建踝关节外侧副韧带，也取得很好的疗效。采用异体肌腱进行重建，满足了重建韧带的长度需要，避免了取腱过短导致的移植后功能无法满足。但是异体肌腱的排异反映，愈合时间较自体肌腱长，都是目前已知的一些不足。异体材料重建术后早期功能恢复理想，在一定程度上功能恢复要优于自体肌腱重建。异体肌腱重建踝关节外侧副韧带具有手术创伤小、恢复时间短、固定可靠、可早期进行功能锻炼等优点。
王雪等在治疗CAI患者过程中将患者分为取自体腓骨长肌重建外侧副韧带组（34例）和异体肌腱重建外侧副韧带组（32例），术后异体肌腱组术后发热时间和住院时间明显长于腓骨长肌组。而手术时间明显短于腓骨长肌组。因此得出腓骨长肌肌腱和异体肌腱在临床手术应用中疗效无明显差异，自体肌腱愈合康复过程略快于异体肌腱，但异体肌腱具有损伤小，手术简便，减少创伤，减少取腱区不适等优势。但由于异体材料重建存在排斥反应和费用昂贵等问题，所以多数学者仍主张采用自体肌腱进行外侧副韧带的重建，多用自体股薄肌腱和自体半腱肌腱进行重建。
小结与展望
综上所述，临床中如何快速准确的诊断踝关节韧带损伤，并且通过各种诊断方式明确的判断出损伤机制及损伤的情况，是治疗踝关节韧带损伤的首要目标。所以在临床工作中，对于CAI患者的治疗首先应通过相关检查以确定损伤的范围及发病原因，再根据具体的患者情况选择适合的手术方式。重建踝关节外侧副韧带的术式较多，移植物选择依据也有很多，但目前还没有公认的最佳手术方式。每种术式都有其自身的适应证及优缺点。鉴于目前微创治疗和外科解剖重建的大趋势，建议首选解剖重建，可否微创实施取决于具体技术条件和熟悉程度。在解剖重建失败或软组织条件不允许的情况下，再选择其他的非解剖重建方式。在手术过程中缩小手术切口，减少大切口造成的相关并发症以及减少对正常解剖结构的破坏已经成为一种临床治疗的趋势。
来源：中国骨伤年12月第29卷第12期
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