学术探讨丨抑郁症相关性功能障碍研究进展

性功能障碍是抑郁症患者在治疗过程中经常遇到的「难言之隐」。抗抑郁药物的使用虽然能够帮助患者改善情绪，但也会因其可能导致性功能障碍而给患者带来新的困扰。因此了解抑郁症相关性功能障碍对制定治疗方案，维持和巩固治疗效果，提高患者治疗依从性都十分必要。

本文汇总近3年最新的相关文献，从评估、管理和治疗多方面探讨抑郁症相关性功能障碍的研究进展。

1.该综述强调了评估性功能障碍在抑郁症治疗中的重要性，并总结了目前常用抗抑郁剂对性功能的影响及管理策略。

治疗诱发的性功能障碍（Treatment-emergentsexualdysfunction，TESD）,包括加重用药前的性功能障碍及用药后新发的性功能障碍在抑郁症患者中普遍存在。

作为C类推荐的抗抑郁药已被证实对抑郁症患者性功能有确切的负面影响，主要是SSRIs类抗抑郁药，如西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和文拉法辛。B类推荐的抗抑郁药物对抑郁症患者性功能影响不明显，主要包括阿戈美拉汀、去甲文拉法辛、吗氯贝胺、曲唑酮、维拉佐酮及沃替西汀。作为A类推荐的药物可帮助抑郁症患者改善性功能，且与其他抗抑郁药（如SSRIs）一起服用安全有效，包括西地那非、他达拉非、伏地那非、氟班色林及安非他酮。

影响抑郁症患者性功能的因素还包括年龄较大、受教育程度较低、合并慢性躯体疾病（如糖尿病及性腺功能减退）、性传播感染、过度饮酒、更年期、过去曾遭受性虐待、社交恐惧症、工作焦虑及人际关系问题等等。因此对抑郁症患者性功能评估需从病史、社会心理因素及实验室检查三个方面进行综合评价，而不能仅靠患者自发报告。

结论：精神科医生不能仅指望抑郁症患者自发报告性功能障碍，而是应该更主动地直接询问和评估，并进行积极地干预和治疗。

文献：Chokka,P.R.,Hankey,J.R.().Assessmentandmanagementofsexualdysfunctioninthecontextofdepression.TherapeuticAdvancesinPsychopharmacology,8(1),13–23.

2.该综述从临床角度详细阐述了一些治疗TESD的策略，从预防(谨慎选择一种低TESD发病率的抗抑郁药)到可能的药理学干预，以提高抑郁症患者在出现TESD时的耐受性和治疗依从性。

下面这种三步走的方法似乎可以作为应对TESD的最实用的方法：

（1）易感人群的预防：对于易感人群（性行为活跃人群）选用低TESD发病率的抗抑郁药，如阿戈美拉汀、米氮平、安非他酮。

（2）对接受抗抑郁药治疗的性行为活跃患者进行日常TESD检查，直接询问和评估是十分必要的，推荐PRSexDQ-SALSEX量表。

（3）如果无法避免TESD，且TESD对抑郁症患者和/或其伴侣来说已经成为困扰，可能影响治疗依从性时，需要及时进行干预，包括减少抗抑郁药剂量，使用PD5–I，在性行为发生前24-48h停用抗抑郁药，换用另一种低TESD发生率的抗抑郁药及心理治疗等。

结论：为避免抑郁症患者出现TESD，可选用阿戈美拉汀、米氮平、安非他酮等药物进行抗抑郁治疗。如果TESD不可避免，应及时给予干预，提高患者耐受性和治疗依从性。

文献：Montejo,A.L.,Prieto,N.,deAlarcón,R.,Casado-Espada,N.,delaIglesia,J.,Montejo,L.().ManagementStrategiesforAntidepressant-RelatedSexualDysfunction:AClinicalApproach.JournalofClinicalMedicine.

3.该综述全面阐述了精神障碍与性功能障碍的现状及管理措施。

抑郁症状与性无能和性满意度密切相关，复发性抑郁症似乎与性功能障碍关系更密切。27-65%的女性患者和26-57%的男性患者在抗抑郁药物治疗前几周都会经历TESD。在抗抑郁治疗期间发生性功能障碍的高危因素包括：男性、年龄偏大、受教育程度低、没有全职工作、存在躯体疾病、联合用药和人际关系差等。

虽然许多患者在治疗期间会出现TESD，但也有部分患者通过抗抑郁治疗，不但抑郁症状得到了改善，性生活满意度也得到了提高，甚至有学者认为接受抗抑郁治疗的患者中性功能改善者更为常见。

针对抗抑郁药所致的性功能障碍该如何治疗：

（1）详细询问有无社会心理因素及躯体疾病；

（2）首次用药前告知患者药物的副作用，若患者对维持正常性功能比较在意，可选择对性功能影响较小的药物；

（3）对于目前正接受抗抑郁药物治疗的患者，若抗抑郁效果好，不建议盲目减药或停药，虽然“药物假期”、延迟给药或减量可一定程度上缓解TESD，但也容易导致患者病情复发或发生停药反应；

（4）尝试联合一些药物来改善患者性功能障碍，如西地那非、安非他酮。

结论：包括抑郁症在内的许多精神障碍及治疗药物都会对患者性功能造成影响。在治疗过程中，需系统询问患者性生活情况，评估潜在的性功能障碍，并以保证生活质量、保持稳定持续的伴侣关系为目标进行管理。

文献：Montejo,A.L.,Prieto,N.,deAlarcón,R.,Casado-Espada,N.,delaIglesia,J.,Montejo,L.().ManagementStrategiesforAntidepressant-RelatedSexualDysfunction:AClinicalApproach.JournalofClinicalMedicine.

4.该研究旨在评估抑郁症及勃起功能障碍（ED）之间的关系，并探索其影响因素。

研究共纳入49项已发表研究，其中44个是研究抑郁症患者发生ED的风险，3个是研究ED患者发生抑郁症的风险，2个研究是兼顾以上两个方面。总体来说，患抑郁症者出现ED的风险是未患抑郁症者的1.39倍，虽无明显发表偏倚，但异质性较大（I2=93.6%），亚组分析表明可能由于研究设计、共病、评估标准及研究对象来源差异造成的。而患ED者出现抑郁症的风险是未患ED者的2.92倍，无明显发表偏倚和异质性。

结论：抑郁症患者出现ED的风险和ED患者出现抑郁的风险都会增大，因此建议抑郁症患者应定期进行ED评估，而ED患者应定期进行抑郁症筛查。

文献：Liu,Q.,Zhang,Y.,Wang,J.,Li,S.,Cheng,Y.,Guo,J.,Zhu,Z.().ErectileDysfunctionandDepression:ASystematicReviewandMeta-Analysis.TheJournalofSexualMedicine,15(8),–.

5.该研究数据来源于澳大利亚的一项大型队列研究MercyPregnancyandEmotionalWellbeingStudy（MPEWS），共纳入名孕妇，随访至产后12个月。抑郁症诊断采用DSM-IV诊断标准，爱丁堡产后抑郁量表用于抑郁症状的评估，采用女性性功能量表（FemaleSexualFunctioningInventory）对研究对象性功能水平进行评定。同时还对抗抑郁药物的使用情况、分娩方式、儿童创伤史、母乳喂养和伴侣支持等方面的信息进行了采集。

结果显示，总体来看，女性在孕期和产后6个月内的性功能水平下降，12个月后恢复。对于有抑郁症的女性来说，她们在整个孕期的性功能水平都较低，而且在产后6个月时，性功能水平仍低于无抑郁症的女性。产后12个月时抑郁症状也与性功能低下密切相关。使用抗抑郁药、分娩方式及童年创伤都不能预测女性的性功能水平变化情况。仅在产后6个月时发现，母乳喂养与性功能水平低下有关，而良好的伴侣支持可预示更好的女性性功能水平。

结论：怀孕和产后是女性容易出现性功能水平下降的时期，而患有抑郁症的女性更容易出现性功能水平下降。因此，对于围产期的抑郁症女性，应重视性功能对患者的影响，给予必要的干预和照顾。

文献：Galbally,M.,Watson,S.J.,Permezel,M.,Lewis,A.J.().Depressionacrosspregnancyandthepostpartum,antidepressantuseandtheassociationwithfemalesexualfunction.PsychologicalMedicine,1–10.

6.该研究是一项为期6个月的随访研究，选择的研究对象是未服药治疗的首发抑郁症女性患者及4周内无服药记录的复发抑郁症女性患者。根据DSM-IV诊断标准确诊抑郁症，抑郁症状严重程度采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评估，性功能障碍采用女性性功能指数(FSFI)进行评定。

研究共纳入名研究对象，有90%的患者存在性功能障碍。存在性功能障碍的女性患者中55%为复发性抑郁。抑郁症共病其他躯体疾病者占27.5%，共病与性欲下降显著相关。抑郁症伴有自杀企图者亦占27.5%，表达被动死亡意愿的患者所有FSFI指标的得分均较高，且性高潮得分最高。

结论：女性抑郁症患者中性功能障碍的患病率很高，且与抑郁症的类型和严重程度无关。共病其他躯体疾病的女性抑郁症患者，更容易出现性欲下降。

文献：SreelakshmyR,VelayudhanR,KuriakoseD,NairR.Sexualdysfunctioninfemaleswithdepression:across-sectionalstudy.TrendsPsychiatryPsychother.;39(2):-.

7.这项研究对焦虑症或抑郁症患者抗抑郁治疗中出现的性功能障碍的早期变化、耐受性及预测因素进行了研究。是一项为期2年的随访调研。

研究对象为接受抗抑郁药单药治疗的患有焦虑症或抑郁症患者，选用药物包括米氮平、舍曲林、去甲文拉法辛、艾司西酞普兰及氟西汀。分别在基线、第2周和第6周对性功能进行评定，使用的评估工具为PRSexDQ（Psychotropic-RelatedSexualDysfunctionQuestionnaire），PRSexDQ≥2即为性功能障碍。

研究共纳入人，其中抑郁症患者人，焦虑症患者71人。基线时有29%的患者存在性功能障碍。6周时出现性功能障碍的比例上升至41%，PRSexDQ平均得分从1.04上升至1.55。到第6周时，患者的性欲有所改善，但男性勃起和射精功能及女性性高潮功能恶化，男性比女性更容易出现性功能障碍。

对具体药物而言，氟西汀和舍曲林与性功能障碍呈正相关，而米氮平与性功能障碍呈负相关。Logistc分析结果显示，在第2周，米氮平和去甲文拉法辛是性功能良好的有利因素，而氟西汀和较高的基线PRSexDQ分值是造成性功能障碍的不利因素。在第6周，米氮平仍是性功能良好的有利因素，而氟西汀、更高的2周PRSexDQ评分和起始抗抑郁药剂量大是性功能受损的重要影响因素。

结论：对于焦虑症和抑郁症患者来说，若抗抑郁药从低剂量起始，逐渐加量，在治疗6周后出现TESD的风险会降低。基线时性功能障碍是性功能受损结局的独立相关因素。在药物选择上，米氮平可能比氟西汀更适合。

文献：SPreeti,SDJayaram,AChittaranjan.SexualDysfunctioninPatientswithAntidepressant-treatedAnxietyorDepressiveDisorders:aPragmaticMultivariableLongitudinalStudy.EastAsianArchPsychiatry;28:9-16.

8.该随机对照研究旨在探讨碧萝芷对艾司西酞普兰治疗抑郁症后出现的性功能障碍的辅助治疗作用。

碧萝芷（Pycnogenol，PYC）是一种强抗氧化剂，由酚类化合物和浓缩单宁组成，有降低血糖，改善血管舒张，减少氧化应激，减少炎症反应等作用。研究共纳入72名抑郁症患者，将其随机分为艾司西酞普兰联合碧萝芷治疗组（37例）和艾司西酞普兰单药治疗组，研究共12周，每4周对患者进行一次随访，评估患者抑郁症状的严重程度、疗效、性功能水平、血压和心率。结果显示：两组抑郁症状均得到改善，与基线相比，MADRS得分显著下降（P≤0.05）。

虽然在基线时PYC联合治疗组ASEX（Arizona性经历量表）分值较艾司西酞普兰单药治疗组更高（P≤0.05），但治疗4周后，PYC联合治疗组ASEX总分明显下降，两组结果有统计学差异，且一直持续到末次评估。另外，PYC联合治疗组心率较单药组有所增加，血压变化无明显差异。研究期间未出现PYC相关的不良反应。

结论：该研究发现，碧萝芷辅助艾司西酞普兰治疗抑郁症，可降低治疗过程中性功能障碍的发生率，同时会引起心率增加。

文献：Smetanka,A.,Stara,V.,Farsky,I.,Tonhajzerova,I.,Ondrejka,I.().Pycnogenolsupplementationasanadjuncttreatmentforantidepressant-inducedsexualdysfunction.PhysiologyInternational,1–11.

总结

在抑郁症的治疗过程中，精神科医生需要重视性功能障碍对患者的影响，采用个体化用药方案，在治疗前进行评估，并全程管理，必要时给予干预措施。不要让性功能障碍成为抑郁症患者的「难言之隐」。

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