如何清楚鉴别诊断各型颈椎病
如何清楚鉴别诊断各型颈椎病？
年10月第2届颈椎病专题座谈会纪要依照病理分型法，根据受累组织不同而出现的不同临床表现，将颈椎病分为：1.颈型。2.神经根型50-60%。3.脊髓型10-15%。4.混合型。5.椎动脉型—无神经损伤症状20-25%。6.交感神经型。7.其他型：食管压迫型等。
这里需要强调的是，影像诊断不宜直接使用临床分型之名称。如果受检者具有颈椎病影像学异常征象，临床具有颈椎病表现者，影像诊断可写作“结合临床，符合颈椎病”。
颈型颈椎病颈型颈椎病是颈椎退变的基础上，机体受凉、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈推过伸或过曲，颈项部某些肌肉神经受到牵张或压迫所致。没有神经根性的症状也没有脊髓的表现，主要出现颈椎局部的肌肉不适。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30-40岁女性多见。
影像表现：曲度变直、失稳、小关节增生、项韧带钙化等。亦可无异常影像改变(单纯软组织劳损、痉挛等)。应与颈椎感染、肿瘤等疾病相鉴别。
神经根型颈椎病颈椎神经根受压迫和刺激。头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感及运动障碍与颈脊神经根分布相一致。颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性及椎间孔压缩试验阳性。部分患者臂丛牵拉试验阳性，头后仰时在病变相应节段的项韧带可触及囊性变。
影像学显示：椎间隙变窄，椎间盘突出，椎体骨质增生，相应节段有时出现项韧带钙化。应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎结核、腕管综合症、椎间孔肿瘤等疾病相鉴别。
神经根型颈椎病的临床表现与诊断神经根型颈椎病(Cervicalradiculopathy)的椎间孔处有突出物压迫颈神经；发病率最高、最常见；多单侧发病，偶有双侧。同时双侧发病的神经根型颈椎病非常少见。多见于30-50岁者，起病缓慢，多无外伤史；男性多于女性一倍，体力劳动者多见。
年轻患者：椎间盘突出或急性损伤--椎间孔神经根嵌顿；椎间盘突出占20-25%
对于年轻患者直接摘除椎间盘就可以。
老年患者：退变骨赘形成致椎间孔狭窄；椎间盘高度降低--前方钩椎关节及后方关节突关节退变。对于老年患者清理骨质的同时还要加大椎间孔增加椎间盘的高度。
危险因素：重体力劳动需举抬重物；吸烟；司机及震动设备操作者。
症状：颈肩痛和颈僵，最早出现。上肢放射痛，前胸后背痛。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及呼吸时可使疼痛加重。患侧上肢感觉沉重，握力减退，有时持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手的肿胀等，这种肿胀是自觉的肿胀并不是真的肿胀，是视神经受刺激后的一种表现。
晚期可有肌萎缩及肌束颤动。
体格检查：颈僵直，活动受限，患侧肌肉紧张；棘突周、肩胛骨内侧缘及受累神经所支配肌肉压痛；患侧臂丛部、椎间孔部可有压痛并使上肢疼痛加重；牵拉试验阳性、压头试验阳性l神经检查感觉、腱反射和肌力改变
颈神经根损害的症状和体征：神经根
感觉部位
肌力减弱
腱反射
颈5
肩部
上臂外侧
三角肌，肱二头肌，冈上下肌
肱二头肌腱反射
颈6
前臂桡侧
拇指
肱二头肌，肱桡肌，腕伸肌
肱桡肌腱反射
颈7
前臂背侧
示、中指
肱三头肌，腕屈肌，指伸肌
肱三头肌腱反射
颈8
前臂尺侧
环、小指
指屈肌
脊髓型颈椎病早期出现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵，有时自己感觉下肢有烧灼感、麻木。同时，常伴有排便困难，约30%患者伴有眩晕；晚期出现单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫；大小便失禁，性功能障碍。病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅感觉减退。出现霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。
影像学显示：椎体后缘骨质增生，椎管狭窄，脊髓受压变性。下颈段椎管相对较小，且活动度大，故脊髓受压易发生。应与椎管内髓内肿瘤、运动神经元疾病，脊髓空洞症，肌营养不良，慢性酒精中毒性神经病等鉴别。
脊髓型颈椎病的临床表现与诊断脊髓型颈椎病(CervicalSpondyloticMyelopathy)(CSM)较神经根型少见，临床症状繁多，既有脊髓损害症状，又有神经根损害症状。
症状：发病缓慢，下肢发紧，麻木或灼痛，运动障碍，软弱，行路困难。多无颈肩痛(50%)。一侧或双侧手感觉运动障碍，手无力失灵，持物易坠落。躯干部感觉障碍，腹部或胸部束带感。扩约肌功能障碍，排尿困难，大便秘结。（严重者下肢痉挛，卧床不起，生活不能自理。）
体格检查：颈活动受限，上下肢痉挛性瘫，病损节段上肢可呈软瘫。肌张力增高、腱反射亢进，髌踝阵挛(+)，浅反射消失。上肢腱反射减弱或消失则表示病损在该神经节段水平（如：肱二头肌肌腱反射减弱的话，显示水平的病变）。胸式呼吸减弱或消失，时感呼吸困难。奎氏试验显示部分或完全梗阻。
混合性具有两型以上的症状、体征。但是临床诊断必须说明哪一型与哪一型混合。脊髓型合并其他类型建议诊断为脊髓型。
椎动脉型眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转头时突然发生，持续时间短者数秒至数十秒，长者可达几小时到一、二天，可反复发作。有时可引起呕吐、猝倒、持物落地等症状。直接压迫、椎动脉扭曲并受到挤压;或刺激椎动脉周围的交感神经纤维使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。
颈部特殊检查：头后仰旋颈试验阳性。同时应检查血压、血脂、胆固醇、眼底有无动脉硬化及心电图。
影像学显示：钩椎关节增生，椎间隙变窄。有条件可做数字减影，听觉脑干诱发电位、椎动脉造影、B型超声波进行椎动脉动态造影。本型颈椎病往往与动脉硬化有关，注意有无高血压、冠心病病史。应与下述疾病相鉴别：美尼尔氏病、耳石病、颅内肿瘤等。
交感型由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。症状多种多样，常有头晕(与体位无关，往往上午轻，下午重)，眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不适易疲劳、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、心慌胸闷。如表现在上肢，手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、活动受限。
头后仰压颈试验往往阳性，颈活动不受限，旋颈试验阴性。影像学显示：有椎体前后缘骨质增生及颈椎滑脱（颈5多见）不稳。有些病人有影像学的表现却没有头晕耳鸣的临床症状，所以诊断比较难。交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。所以，本型的诊断主要依据临床症状与体征的诊断。本型应与冠心病、美尼尔氏病、神经症相鉴别。
颈交感神经分布示意图：1，颈上神经节。2，迷走神经。3，颈交感神经。4，颈中神经节。5，返神经。6，交感神经心脏支。7，椎神经。8，椎动脉。9，星状神经节。
其他食管型颈椎病表现为颈椎椎体前部骨质增生，形成骨赘，压迫食道后壁，可以引起吞咽不适、吞咽障碍感等异常。食道钡餐检查，可以直接显示骨赘对食道后壁形成压迫。食管型颈椎病应与下述疾病相鉴别：反流性食管炎、试管肿瘤等。
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